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Lettre de Khayelitsha

En Afrique du Sud, le retour de la tuberculose

En marge de notre enquête sur le logement en Afrique du Sud (lire, dans Le Monde diplomatique d’avril, « Quand les Sud-Africains réclament un toit »), nous sommes allé rendre visite au docteur Eric Goemaere, de l’organisation Médecins sans frontières. Ce médecin belge s’est installé voici une dizaine d’années au cœur de Khayelitsha, la grande township proche de la ville du Cap. A son arrivée en Afrique du Sud, en 1999, ce spécialiste du sida avait bien failli repartir tant l’hostilité du gouvernement aux traitements antirétroviraux était forte. Mais un petit groupe de l’ANC l’a persuadé de poser ses valises à Site B, le centre-ville de Khayelitsha. Il y a pris la tête de la petite clinique « TB », trois bureaux dans un préfabriqué, que nous avions déjà visitée en 2002 (1).

par Philippe Rivière, 31 mars 2008

Des succès contre le sida

Aujourd’hui, ce programme a largement démontré qu’il était possible de distribuer des traitements antirétroviraux de façon durable et efficace, même dans des populations très pauvres. La clinique s’est énormément agrandie, jusqu’à devenir « la plus grande d’Afrique du Sud ». Les locaux ont été refaits, et le gouvernement a pris ses responsabilités, puisque la directrice de la clinique est une fonctionnaire du ministère de la santé.

Cette dernière nous montre le formulaire de voyage (Journeyman form) que le personnel soignant remet aux migrants qui s’éloignent de Khayelitsha plus de deux semaines, de manière à ce qu’ils puissent obtenir leurs antirétroviraux (ARV). Lorsqu’un patient part ainsi dans sa famille, ou travailler dans une autre région, les infirmières de Site B téléphonent à la clinique la plus proche pour vérifier qu’elle est en mesure de s’en occuper. En général, nous dit la directrice, la réponse est positive. On sent que le moral est plutôt bon. Et il le faut, car la tâche est énorme.

A Khayelitsha vivent plus de trois cent mille personnes, dont les deux tiers sont logées dans des shacks (cabanes en bois et tôle ondulée). 75 % ont moins de 35 ans (2). La clinique de Site B, ainsi que les centres de soins ouverts dans les autres quartiers, suivent « trois mille patients sous antirétroviraux, auxquels 120 viennent s’ajouter chaque mois, raconte Eric Goemaere. Les habitants de Khayelitsha viennent du Cap-Est [régions de Transkei et Ciskei], s’installent pour quelques mois. Certains restent plusieurs années. Certaines femmes ne viennent ici que pour l’accouchement, pour bénéficier de la prévention de la transmission mère-enfant ».

On se souvient que le président Thabo Mbeki avait déclaré qu’il ne connaissait personne qui soit mort du sida ; sa ministre de la santé, elle, semblait penser que l’ail était un remède efficace contre le VIH. Il avait fallu que les malades intentent plusieurs procès au gouvernement pour que, à contrecœur, celui-ci adopte un plan national de traitement par antirétroviraux. « Le plan s’améliore de jour en jour, se félicite le docteur Goemaere. Cela fait un énorme changement dans tout le pays. Dans les campagnes, il y a désormais tous les cent kilomètres des cliniques où l’on peut trouver des conseils appropriés. Le temps d’attente pour s’inscrire dans un programme de traitement est au maximum de trois à quatre semaines. »

La situation est toutefois loin d’être réjouissante. « Le manque de personnel est critique, et bien pire dans les campagnes qu’ici à Khayelitsha. Nous avons démarré à Lusikisiki [un village du Cap-Est, d’où proviennent beaucoup d’habitants de Khayelitsha] un nouveau projet pour former des personnes ressources qui soient en mesure d’accueillir et d’orienter les patients. »

Les salaires du secteur public sont très bas, le système de formation est en panne, et les pays occidentaux attirent en grand nombre le personnel médical dont l’Afrique du Sud a besoin. Un problème structurel lourd, qui oblige à proposer de nouvelles approches. « Nous devons transformer le système de soins en ”service de communauté”. La demande augmente au fur et à mesure que les patients sous traitement parlent à leurs voisins, leurs collègues de travail, et leur conseillent de venir consulter et se faire soigner. Le fait que les traitements soient accessibles à tous et disponibles engendre un cercle vertueux. Cette bataille-là est en train d’être gagnée. On constate, dans les communautés touchées, un déclin massif de l’attitude de déni qui prévalait jusqu’ici. Les charlatans comme Matthias Rath (3) n’auraient aujourd’hui aucune chance de s’implanter ici. »

Quand la tuberculose multirésistante menace

Outre le sida, l’Afrique du Sud – et, de fait, le monde entier (4) – est confronté à une menace supplémentaire avec la résurgence de la tuberculose (TB). Et, plus précisément, de la tuberculose multirésistante (TB-MR).

Chaque année, dans le monde, près de neuf millions de personnes contractent la tuberculose, et plus d’un million et demi en décèdent. Une hécatombe très peu relayée par les médias. A l’hôpital de Tugela Ferry, au cœur du KwaZulu-Natal, 53 personnes ont été infectées en 2006 par une même variété de tuberculose. Cinquante-deux en sont mortes. L’épisode a sonné l’alarme dans toute la communauté médicale : la souche mortelle était en effet résistante à six des traitements antituberculeux connus. Aucun antibiotique disponible ne permettait de sauver ces vies.

Ce n’est pas un hasard si cet événement s’est produit dans la région la plus touchée par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Tuberculose et sida forment un couple infernal. Chez un patient aux défenses immunitaires affaiblies, la tuberculose s’installe facilement, et prend des formes cliniques inhabituelles, ce qui la rend plus difficile à diagnostiquer. D’ordinaire, en effet, le bacille reste confiné dans les poumons, ce qui fait tousser les malades, et permet d’établir le diagnostic en examinant les expectorations. Mais, chez les malades du sida, l’infection peut se traduire par d’autres signes — paralysie, douleurs aux articulations, etc. — que les médecins ne reconnaissent pas toujours comme symptômes de la tuberculose.

« Si vous voulez remporter le prix Nobel de médecine, lance Eric Goemaere, il suffit de trouver un test sanguin rapide pour la tuberculose, à l’instar de ceux qui existent pour le VIH. » Il faut actuellement jusqu’à deux mois pour diagnostiquer une tuberculose résistante ; durant cette période, le patient a le temps de transmettre la maladie à sa famille, ses voisins, ses collègues de travail… « A Khayelitsha, explique Goemare, 70 % des tuberculeux sont aussi séropositifs. Nous avons recensé 265 cas de TB-MR. Et nous avons même quelques cas de tuberculose ultra-résistante (TB-UR), pour lesquels il n’existe plus aucun antibiotique capable de combattre le bacille. Ceux-là n’ont guère de chances de survie. »

D’où proviennent ces souches super-tueuses ? Lorsqu’un agent pathogène est confronté à un obstacle (par exemple un médicament), toute mutation qui lui permet de le contourner sera favorisée par la sélection darwinienne : on dit alors que l’agent a acquis une « résistance ». Chaque fois qu’un médicament est employé, il y a donc un risque d’apparition de résistance.

Il existe très peu d’antibiotiques capables d’agir sur le bacille de Koch — l’agent de la tuberculose. « Les firmes pharmaceutiques sont par conséquent très inquiètes à l’idée de trouver un effet antituberculeux à leurs médicaments, explique le docteur de MSF. En effet, dès qu’un médicament a un effet prouvé contre la tuberculose, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en interdit l’usage pour toute autre indication. Pour un médicament prometteur sur des marchés riches, il s’agit d’une condamnation à un marché non-solvable... »

Pis : « La co-infection avec le VIH contribue fortement à l’apparition des résistances. Après une première attaque de tuberculose, et un traitement, normalement les gens sont guéris ; s’ils doivent à nouveau revenir pour une tuberculose plus tard, il s’agira d’une nouvelle souche, dite naïve — qui n’aura pas rencontré le précédent traitement. Mais avec le sida, le système immunitaire ne chasse pas complètement l’infection, qui se tapit dans le corps du patient. Quand elle se déclare à nouveau, elle a donc déjà été exposée au traitement. »

Le soin d’une tuberculose « normale » est déjà une affaire compliquée : le traitement efficace de référence, dit DOTS (5), est très exigeant. Certains patients ne vont pas supporter les drogues ; d’autres ne prendront pas le traitement jusqu’au bout, parce que leur travail ou leur famille les réclame (6). Tout cela peut favoriser l’apparition des résistances. Dans le cas des tuberculoses résistantes aux deux médicaments de référence (on parle alors de tuberculose multirésistante), il faut aller chercher des médicaments plus anciens, moins efficaces, et encore plus difficiles à avaler. On voit l’engrenage qui conduit, en cas d’échec, à un bacille résistant également à ces traitements. A partir de quatre résistances, on parle de tuberculose ultra-résistante.

Des patients s’évadent

« La tuberculose ultra-résistante nous confronte à un dilemme entre santé publique et libertés individuelles, reconnaît le médecin. Les porteurs de bacilles ultra-résistants sont des “armes fatales” pour la communauté et pour leur famille. Les autorités cherchent donc à les tenir à l’écart, pour tenter d’éviter qu’ils contaminent les autres, et éventuellement à leur fournir un traitement très strict — et très cher — pour tenter de les sauver. Mais, sur le plan pratique, cela ne fonctionne pas. En effet, il faut déjà deux mois pour soupçonner que leur TB est résistante ; deux mois de plus sont nécessaires pour établir la liste de ses résistances. Durant ce temps, les malades sont renvoyés dans leur famille... Alors, quand on les enferme, dans des hôpitaux qui ressemblent de plus en plus à des prisons — et même aux couloirs de la mort —, comment s’étonner qu’ils se cachent, ou qu’ils essaient de s’évader ? »

A la veille de Noël, plus de soixante-dix patients atteints de TB-MR ou de TB-UR se sont échappés de deux hôpitaux, dans les villes d’East London et de Port Elisabeth (province du Cap-Est). Les autorités ont dû lancer une opération de porte-à-porte effréné pour les retrouver (7).

Philippe Rivière

(1) Lire « Vivre à Soweto avec le sida », Le Monde diplomatique, août 2002.

(2) A Population Profile of Khayelitsha, résumé des recensements de 1996 et 2001. www.capetown.gov.za (PDF).

(3) Rath vend des vitamines censées combattre le sida, avec le soutien de la ministre de la santé.

(4) Lire Paul Farmer, « Les prisons russes face à la tuberculose », Le Monde diplomatique, décembre 2003.

(5) Pour Directly Observed Treatment Short-course chemotherapy — traitement de courte durée sous surveillance directe.

(6) En Afrique du Sud, lorsqu’on se trouve à l’hôpital, les allocations sociales sont suspendues. Lire, sur cette question, « XDR-TB in South Africa : No Time for Denial or Complacency », Jerome Amir Singh, Ross Upshur, Nesri Padayatchi, PLoS-Medecine, 23 janvier 2007, http://dx.doi.org/10.1371/journal.p....

(7) Lire Piet van Niekerk, « Doctors’ harsh words for Bhisho’s “lethal” silence on TB escapes », The Daily Dispatch, 9 janvier 2008.

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